فرم پذیرش بیماران خارجی

بیمارستان فوق تخصصی دهخدا > فرم پذیرش بیماران خارجی




تاریخ تولد :
سن :
جنسیت : خانمآقا
شماره پرونده :
بخش :
اتاق :
تخت :
پزشک معالج :
تاریخ پدیرش :
نشانه های فعلی بیمار :
تاریخچه بیماری فعلی :
تاریخچه بیماریهای قبلی :
داروهای در حال مصرف و سایر اعتیادات :
حساسسیت به :
سوابق فامیلی :
معاینات بدنی و بررسی های بالینی :

توضیح : در صورت وجود بیماری یا نقص و هرگونه علامت دیگر در دستگاه های فوق در مقابل آن توضیح دهید و در غیر اینصورت با علامت ☒ مشخص گردد

پوست :
جمجمه :
گوش :
چشم :
بینی :
دهان :
گلو :
گردن :
غدد لنفاوی :
قفسه سینه :
پستان :
قلب :
ریه :
عروق :
شکم :
اندام تناسلی مرد :
اندام تناسلی زن :
مقعد :
اعصاب :
اندام های (فوقانی تحتانی) :
استخوان - مفاصل - عضلات :
فایل اسکن آزمایشات :


فایل اسکن mir :


فایل ctscan :


خلاصه :